El nivel de siniestralidad en un plan EPS está determinado por la relación entre lo que gastas en cuidados a la salud y lo que aportas mensualmente como empresa. Una tasa “normal” de siniestralidad está en el orden del 75% del aporte neto (sin impuestos). Es decir, si la empresa aporta S/10,000 a la aseguradora, S/7500 deberían ser destinados al pago de gastos médicos. El saldo, a cubrir todos los conceptos de administración.

Cuando el gasto médico supera el 75% del aporte, la compañía de seguros y la EPS solicitarán al cliente hacer algunos ajustes en el plan para restablecer el equilibrio. Los principales ajustes suelen ser: incremento de prima (aportes), aumento del deducible y los coaseguros y la reorganización de las redes de prestación (clínicas y centros de atención).

Por ello, es imprescindible que las empresas que cuentan con un plan EPS hagan un seguimiento de sus aportes versus lo que consumen de su plan, para evitar que las primas que pagan suban considerablemente. El promedio de aumento de primas ronda entre el 8 % a 10 % al año.

En Sabsa tenemos seis recomendaciones que debes seguir para mantener controlada la siniestralidad de tu plan EPS.

1.- Tener en cuenta el diseño del plan de salud: El diseño debe basarse en la edad de la población a la que se va a atender, la actividad que desarrolla, sus condiciones socioeconómicas y sus antecedentes de gastos médicos si los hubiera; además, se debe considerar la red de prestación que necesitarán usar y el modelo de atención. Si el plan de salud se adapta según las características de la población que se afiliará, no se pagará por coberturas que no se necesitan.

2.- Activar los beneficios de promoción y prevención que ofrece el plan para cada afiliado. Todos los planes ofrecen chequeos preventivos gratuitos y otras facilidades más. Si motivamos a los afiliados a ocuparse en la prevención de enfermedades, evitaremos muchos casos de enfermedades complicadas y costosas.

3. Fomentar el uso de niveles de atención según la complejidad del caso. A veces se usan niveles de atención especializados cuando el caso pudo resolverse con una atención primaria, cuyo costo de servicio es menor. El 80% de los diagnósticos se resuelven en el primer nivel de atención; sin embargo, en los seguros y EPS, el 80% de atenciones se dan en clínicas de alta complejidad (ocurre lo contrario de lo que debería pasar).

4. Seguimiento y monitoreo a casos complejos. Identificados los diagnósticos más complejos, se debe asignar un equipo especializado para seguimiento personalizado de cada caso.

5. Seguimiento y monitoreo al cumplimiento de planes preventivos (chequeos médicos) por cada afiliado. Por ejemplo, los chequeos médicos a partir de los 45 años. Se puede hacer un seguimiento a esta población para evitar que haya enfermedades que no se estén tratando a tiempo.

6. Fomentar el autocuidado en la familia y en la empresa. Los afiliados pueden promover en sus familias el valor del autocuidado de la salud, en el que cada integrante procure desarrollar hábitos saludables. Esta práctica puede ser promovida por las empresas a través de incentivos; y, sobre todo, brindando a sus trabajadores información a través de charlas o capacitaciones sobre nutrición, salud mental, la importancia de la actividad física, entre otros temas.

Sigue estos consejos y tendrás un costo de prima accesible para todos tus colaboradores o, incluso, para la misma empresa.